استدلال تصمیم گیرندگان -که به نظر منطقی هم می آمد- این بود که تعدیل تعرفه ها اگر قبل از پایان سال انجام شود، تکلیف مراکز درمانی و شرکت های بیمه روشن می شود و آنها همچون سالهای قبل، چند ماه اول سال جدید را در سردرگمی و بلاتکلیفی به سر نخواهند برد.

برخی کارشناسان با توجه به نرخ تورم سالیانه، افزایش  تعرفه درمانی با عدد اعلامی را خوشبینانه دانستند و تا حدودی منتظر ضرب دوم این افزایش در خرداد ماه سال ۱۴۰۰ بودند، با این حال ضرب دوم افزایش تعرفه در فروردین ماه و با ادعای معمول افزایش ۲۸ درصدی نسبت به تعرفه های سال ۱۳۹۹ مورد تصویب هیئت وزیران قرار گرفت.

اعلام افزایش حدود ۲۸ درصدی تعرفه ها، بیان واقعیت افزایش تعرفه ها نسبت به سال ۱۳۹۹ نیست. به عبارت دیگر، این افزایش با توجه به تغییرات اعلام شده در اواخر سال ۱۳۹۹، به طور متوسط حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد است و نه ۲۸ درصد!

این نسبت افزایش البته برای متوسط تمام مزایای رایج بیمه نامه های درمان تکمیلی است و همان گونه که در جدول (۱) نیز مشاهده می شود، در مواردی مانند ضریب «کای» فنی خدمات تشخیصی و درمانی (پاراکلینیکی، ام آر آی، سی تی اسکن، سونو، رادیولوژی و …) حدود ۸۶ درصد، برای تخت- روز در بیمارستان خصوصی حدود ۸۲ درصد و در مورد کای فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت (شامل اطاق عمل و…) ۵۶ درصد است.

ویزیت پزشکان در صورت عدم استفاده از نسخ الکترونیک، افزایشی حدود ۳۸ درصدی داشته است و افزایش آن در صورت استفاده از نسخ الکترونیک نزدیک به ۶۳ درصداست.

ترکیب خسارت در بیمه درمان تکمیلی

از نظر سهم هزینه در مزایای بیمه درمان تکمیلی، موارد بستری حدود ۳۶ درصد از هزینه و ۲/۵ درصد از تعداد، خدمات پاراکلینیکی ۳،۲،۱ حدود ۱۳ درصد از هزینه و ۱۵ درصد از تعداد، خدمات آزمایشگاهی(پاراکلینیکی ۴) حدود ۱۵ درصد از هزینه و ۲۰ درصد از تعداد، ویزیت و دارو حدود ۱۷ درصد از هزینه و ۵۶ درصد از تعداد و بالاخره خدمات دندانپزشکی حدود ۱۱ درصد از هزینه و ۳/۵ درصد از تعداد را تشکیل می دهند.

نسبت های یاد شده مربوط به آمار خسارت حدود یک میلیون بیمه شده در طول سال ۱۳۹۹ با مزایا و سقف تعهدات متفاوت است و آن را باید با یک ضریب خطای احتمالی مثبت یا منفی ۳ تا ۵ درصدی مورد پذیرش قرار داد.

بستری طبی-داروئی

سهم هزینه موارد بستری در بیمارستان (عمومی، مهم، زایمان) حدود ۳۶ درصد کل خسارت بیمه نامه ها را تشکیل می دهد و معمولاً از هر ۵ مورد بستری، ۳ مورد با درمان جراحی و ۲ مورد با درمان طبی داروئی انجام می شوند.

در درمان طبی-داروئی، خدمات تشخیصی (پاراکلینیکی و آزمایش) و ویزیت (متخصص در بخش)، دارو و بالاخره هتلینگ (تخت) نقش اصلی را ایفا می کنند و با مراجعه به جدول شماره (۱)  مشخص می شود که هزینه دو بخش عمده از درمان طبی-داروئی (پاراکلینیکی) و (تخت) حدود ۸۶ و ۸۱ درصد افزایش داشته اند، در نتیجه با معدل متوسط نزدیک به ۶۰ درصد افزایش در این نوع درمان روبرو خواهیم شد.

تفاوت چشمگیر افزایش «کای» فنی و حرفه ای

ضریب «کای» حرفه ای عموماً ناظر بر دستمزد پزشک است که خود بر اساس مجموعه ای از هزینه های ریز و درشت متفاوت محاسبه می شود.«کای» فنی عموماً ناظر بر تجهیزات پزشکی و یا وسایل مصرفی پزشکی است و آن نیز براساس عوامل گوناگون و از جمله قیمت تمام شده یا جایگزین محاسبه می شود.

آنچه در تغییرات سال ۱۴۰۰ چشمگیر است، تفاوت قابل ملاحظه میان افزایش این دو ضریب است. در موارد درمان (بستری در بیمارستان و …)، ضریب حرفه ای (دستمزد گروه پزشکی) ۲۲/۲ درصد افزایش داشته است، اما ضریب فنی (هزینه اطاق عمل، وسایل مصرفی و …) نزدیک افزایش ۵۶ درصدی را نشان می دهد.

همین اختلاف اما با تفاوت بیشتر در بخش خدمات تشخیصی(پاراکلینیکی،آزمایشگاه و …) مشاهده می شود. ضریب حرفه ای (کادر پزشکی) حدود ۲۲ درصد و ضریب فنی (استفاده از دستگاه ام آر آی و اسکن و سونوگرافی ….) نزدیک به ۸۶ درصد رشد نشان می دهد.

نرخ ارز و تحریم های بانکی، مهمترین عامل در این تفاوت چشمگیر است که بهای آن توسط مصرف کنندگان پرداخت می شود.

بستری-جراحی

در موارد درمان-جراحی، هزینه های  تیم جراحی(جراح-کمک-بیهوشی) و هزینه اطاق عمل، سهم بیشتری نسبت به سایر عوامل مانند هتلینگ، پاراکلینیکی،آزمایشگاه، ویزیت در بخش و… دارند.این نسبت در گذشته به طور متوسط ۶۰ به ۴۰ بوده است، ولی با افزایش ۸۶ درصدی «کای» فنی خدمات تشخیصی و درمانی(پاراکلینیکی) و افزایش ۸۱ درصدی هزینه تخت، این نسبت ممکن است تغییر یابد.

با فرض رعایت نسبت قبلی، متوسط افزایش در موارد بستری درمان-جراحی حداقل ۵۰ درصد خواهد بود. این متوسط افزایش در موارد جراحی های مهم (قلب، مغز و …) با توجه به ضرورت بستری بیمار در  ICU و CCU بیشتر به ۶۰ درصد متمایل خواهد شد.

خدمات تشخیصی

خدمات تشخیصی در بیمه نامه های درمان تکمیلی به نوعی شامل همه موارد پاراکلینیکی، آزمایش و ویزیت می شود و برای مدیریت ریسک به خدمات پاراکلینیکی ۴،۳،۲،۱ و ویزیت و دارو تقسیم شده است.

در ضریب «کای» فنی و حرفه ای همه خدمات تشخیصی به ترتیب ۸۶ و ۲۲ درصد افزایش داشته اند. از آنجا که ضریب «کای» حرفه ای بیشتر متوجه دستمزد کادر پزشکی-تشخیصی و ضریب کای فنی متوجه هزینه تجهیزات و یا لوازم مصرفی تجهیزات مورد استفاده (ام آر آی، اسکن، سونو، آزمایش و …) است، نسبت تغییر در هر یک از این خدمات متفاوت خواهد بود. این افزایش در خدماتی که دریافت آن مستلزم استفاده از فیلم و یا دستگاه است (پاراکلینیکی ۱ )، بیشتر به افزایش ۶۰ درصدی و خدماتی که دریافت آن کمتر وابسته به اقلام مصرفی است، به افزایش ۴۰ تا ۵۰ درصدی سوق می یابند.

به عبارت دیگر هر آنچه در خدمات تشخیصی رابطه ای مستقیم یا حتی غیر مستقیم با قیمت ارز دارد، با افزایش بیشتری مواجه شده است.

ویزیت

پر تواترترین خسارت در پوشش بیمه های درمان تکمیلی، مزایای «ویزیت-دارو» است که به طور متوسط بیش از ۵۶ درصد از تعداد استفاده و ۱۸ درصد از هزینه را شامل می شود.

تغییر عادی تعرفه ویزیت حدود ۳۷/۶ درصد در همه موارد پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص است.

آنچه در این تغییرات قابل توجه است، افزایش دو برابری ویزیت در زمانی است که پزشک از نسخه الکترونیک استفاده کند. بیمار و مصرف کننده (و یا بیمه گر) در صورت استفاده پزشک از نسخه الکترونیک باید بین ۸۰ هزار تا ۱۵۰ هزار ریال بیشتر از از زمان استفاده از نسخه معمول (دفترچه و یا سربرگ پزشک) پرداخت کنند.

این تفاوت به منظور تشویق پزشکان به حذف نسخ کاغذی و استفاده از سیستم الکترونیک ثبت نسخ است و به خودی خودی امری خوب و لازم است، اما پرداخت هزینه آن از جیب مردم یا بیمه گر پذیرفتنی نیست. با فرض اینکه همه پزشکان در سال ۱۴۰۰ از نظام نسخه الکترونیک استفاده کنند، هزینه خسارت بیمه گر در زمینه ویزیت پزشک حدود ۶۳ درصد نسبت به سال قبل افزایش خواهد داشت.

چالش بیمه گر

وزارت بهداشت در زمان رونمایی از طرح «بیمه سلامت» در سال ۱۳۹۳ با وعده رعایت «شیب ملایم» رشد قیمت ها، با افزایش ۲ تا ۲/۵ تعرفه های درمانی، شوک بزرگی را به مصرف کنندگان و شرکت های بیمه وارد کرد.

گرچه از آن سال تاکنون تعرفه های پزشکی شاهد افزایش سالیانه ۲۰ تا ۲۵ درصدی هم بوده است، اما آثار حرکت «دو ضرب» دولت در اواخر سال ۱۳۹۹ و اول سال ۱۴۰۰، شوکی کمتر از آن حرکت یک ضرب سال ۱۳۹۳ ندارد.

حدود ۲۴ میلیون نفر از جمعیت کشور، تحت پوشش نوعی بیمه درمان تکمیلی هستند و سایر بخش های جمعیت نیز تحت پوشش بیمه سلامت و تأمین اجتماعی و یا سایر صندوق های بیمه ای هستند که همه آنها تحت تاثیر این افزایش قیمت قرار خواهند گرفت.

بیمه های درمان تکمیلی، سال ۱۳۹۹ را با نسبت خسارت متوسط ۷۵/۵ درصد سپری کردند. این نسبت که در صورت  عدم شیوع و گسترش بیماری کرونا حتما بیشتر بود، با احتساب کارمزد، هزینه های کارشناسی، هزینه های اداری و صدور  و با توجه به گردش سریع خسارت و عدم امکان سپرده گذاری حق بیمه، کماکان در مرز زیان قرار دارد. گزارش تحلیلی از آمار عملکرد مقدماتی صنعت بیمه در سال ۱۳۹۹ نیز گویای همین مطلب است.

همین آمار نشان می دهد که گرچه رشته درمان از نظر سهم در کل پرتفوی صنعت بیمه، جایگاه دوم را بعد از رشته بیمه شخص ثالث دارد، اما از نظر نرخ رشد، چه در حق بیمه تولیدی و چه در تعداد بیمه نامه صادره جایگاه مناسبی ندارد.

بیمه درمان از نظر نرخ رشد با ۱۵/۸ درصد، عملاً بعد از رشته بیمه حوادث قرار دارد و از نظر تعداد بیمه نامه صادره نیز با رشد منفی ۸۵/۴ درصدی بعد از بیمه اعتبار (منفی ۹۸/۹ درصد)، مقام یکی مانده به آخر را در جدول رشته های بیمه ای به خود اختصاص داده است.

تحلیل این عملکرد در سالی که انتظار می رفت تقاضا برای این رشته به دلیل بیماری کرونا افزایش یابد، نیازمند بررسی مفصل تری است و آمار یاد شده نیز مقدماتی تلقی می شوند، اما بدیهی است که نمی توان آنرا خارج از آثار رکود اقتصادی، کاهش درآمد مشتریان، کاهش چشمگیر بیمه های مسافرتی و خارج شدن آن از این سبد بررسی کرد.

صنعت بیمه با چنین  شرایطی به استقبال افزایش ۵۰ تا ۶۰ درصدی تعرفه های درمانی می رود و عملاً نه تنها همه آن کاهش نسبت خسارت سال قبل را از دست خواهد داد، بلکه بدون چاره اندیشی به همان نسبت های خسارت بالای ۱۰۰ درصد باز خواهد گشت.

راه حل چیست؟

گزینه ها زیاد نیستند. شرکت های بیمه می توانند با ندیده گرفتن افزایش تعرفه در سال ۱۴۰۰ و ادامه ارزان فروشی و نرخ شکنی، بازار خود را حفظ کنند و یا حتی افزایش دهند، اما در پایان سال با ضریب خسارت بیش از ۱۳۰ درصدی کنار بیایند و یا با توجه به افزایش تعرفه ها، نرخ های واقعی به بیمه گزار ارائه کنند.

در حالت دوم و با توجه به پایداری رکود اقتصادی در کوتاه مدت و میان مدت، یا از تعداد کل بیمه شدگان کم خواهد شد و یا شرکت های «رقیب» این مشتریان را با نرخ های غیر واقعی به خود جلب خواهند کرد. در چنین شرایطی، آنها نفع بلند مدت را فدای وسوسه «رشد»  ظاهری کوتاه مدت و «نقدینگی» خواهند کرد.

به جاست که نهاد ناظر و سایر سازمان ها از جمله سندیکای بیمه گران ایران و پژوهشکده بیمه با اطلاع رسانی در این زمینه اقدامات لازم را انجام دهند.

در هر حالت، زیان اصلی متوجه مصرف کننده نهایی (مردم و بیمه شدگان) است و چه این تغییر از طریق افزایش سهم «پول از جیب» باشد و چه افزایش «حق بیمه»، بار اصلی مانند همیشه بر دوش آنها خواهد بود.